Cálculo del riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa en Obstetricia
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Heparinas
Las HBPM son los fármacos de elección en la profilaxis antenatal y posnatal. Son al menos tan eficaces como las HNF en la prevención de la ETV en el embarazo y tras el parto. Nivel de evidencia 1.
El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina es menor con la HBPM que con la HNF y, de hecho, las guías actuales no recomiendan la monitorización de la cifra de plaquetas en las pacientes tratadas con HBPM cuando no ha habido una exposición previa a la HNF. El uso prolongado de HBPM en el embarazo se asocia a una incidencia de fracturas osteoporóticas del 0,04% (IC 95%: 0,01-0,2) y a una incidencia de alergias cutáneas del 1,8% (IC 95%: 1,34-2,37).
La incidencia de sangrados, sobre todo de origen obstétrico, en el estudio de Greer y Nelson Pierce(1) es del 1,98% (IC 95%: 1,5-2,57). Este estudio mezcla efectos secundarios de dosis profilácticas y terapéuticas y, por tanto, el riesgo de sangrado con las dosis profilácticas es menor.
Los niveles de anti-Xa sólo proporcionan una estimación grosera de la concentración de heparina y no hay consenso sobre si su medición es coste/eficaz en la prevención de la trombosis. La experiencia indica que las monitorización de los niveles de anti-Xa no son necesarias en la mayoría de los casos de riesgo bajo o intermedio y siempre que la paciente tenga una función renal normal(2,3).
Las dosis para uso terapéutico y profiláctico de HBPM se basan en el peso de la paciente y no en su IMC. Para el embarazo se usa el peso al inicio del mismo. Es importante evitar las dosis limitadas estandarizadas, pero no existen guías sobre la dosificación para las gestantes obesas o puérperas.
Las dosis que recomendamos son sólo una sugerencia y es preciso recordar que existe evidencia de casos de EP en pacientes gestantes obesas tratadas con HBPM a dosis para pacientes no obesas.
Pueden utilizarse regímenes de profilaxis con dos dosis al día en las pacientes obesas.
Mujeres con ETV previa asociada con deficiencia de antitrombina o con síndrome antifosfolípido se debe ofrecer tromboprofilaxis con dosis más altas de HBPM durante el embarazo y 6 semanas después del parto o hasta regreso a la terapia anticoagulante oral después del parto.
Otras trombofilias hereditarias son de menor riesgo y se pueden tratar con dosis de HBPM estándar de tromboprofilaxis.
Algunas mujeres con previa ETV recurrente requieren dosis más altas de HBPM.
El ACCP no especifica la dosis, por lo que se recomienda dosificar la heparina según su ficha técnica.
Para las pacientes con un riesgo hemorrágico identificado, el balance de los riesgos de hemorragia y trombosis debe discutirse en consulta con un hematólogo con experiencia en trombosis y hemorragia en el embarazo.
La tinzaparina es una HBPM con muy buen perfil de seguridad en el embarazo, lo que se refleja en su ficha técnica. Uno de los estudios que han demostrado este perfil es el estudio multinacional en 1.267 embarazos en distintos países(4). Este estudio evidenció de una manera pragmática en el uso de indicaciones habituales la seguridad de la tinzaparina en el embarazo. La adjudicación de resultados de manera independiente y el elevado número de pacientes son otras de las fortalezas del estudio.
En este trabajo no hubo ningún caso de trombocitopenia inducida por heparina. En la mayor parte de los casos, las pérdidas de sangre fueron normales. Durante el estudio se evidenció una tasa de sangrados del 0,9% > 1.000 a 1.500 mL y del 1,1% > 1.500 mL.
La tasa de recién nacidos vivos fue del 95,5%. No hubo ninguna muerte materna ni hemorragias neonatales.
  • Pacientes con sangrado activo anteparto o posparto.
  • Mujeres en las que se prevé riesgo de sangrado (por ejemplo, placenta previa).
  • Trombocitopenia (plaquetas < 75 × 109/dL).
  • Insuficiencia hepática severa.
  • Insuficiencia renal severa (consultar la ficha técnica).
  • Insuficiencia hepática.
  • Uso concomitante de otros anticoagulantes.
  • Accidente cerebrovascular agudo (isquémico o hemorrágico) en las últimas 4 semanas.
  • Hipertensión arterial no controlada (> 230/120 mmHg).
  • Diátesis hemorrágica, como hemofilia, enfermedad de von Willebrand o coagulopatías adquiridas.
  1. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood. 2005;106:401-7.
  2. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, Ginsberg JS, Barkagan ZS, Lavenne-Pardonge E, et al. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost. 1999;81:668-72.
  3. Baglin T, Barrowcliffe TW, Cohen A, Greaves M; for the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the use and monitoring of heparin. Br J Haematol. 2006;133:19-34.
  4. Nelson-Piercy C, Powrie R, Borg JY, Rodger M, Talbot DJ, Stinson J, Greer IA. Tinzaparin use in pregnancy: an international study of the safety and efficacy profile. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:293-9.
  5. RCOG. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. April 2015. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
  6. Fichas técnicas de las HBPM

Coordinador e idea original

Óscar Martínez Pérez

Departamento de Obstetricia y Ginecología.

Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda


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